چالش های عدالت در نظام سلامت

امام علی (علیه السلام)فرمودند: عامل سقوط هر مدیریت چهار چیز است: «فراموش کردن اصول ، تمسک به فروع، جلوداری اراذل ناس و عقب نگه داشته شدن افاضل ناس.»

عدالت در نظام سلامت عبارت است از: دسترسی برابر به مراقبت و سلامت بر اساس نیاز بهره مندی از مراقبت و سلامت. سلامت علم و هنر پیش گیری از بیماری ها و طولانی کردن عمر که ارتقا سلامت را باعث می شود.

مثلث تحول برای ارتقای سطح سلامت: ۱- ساختار ۲- نیروی انسانی ۳- فرآیند ها؛
به این معنی که ساختار معیوب انرژی نیروی انسانی را هرز می کند که در اثر هرز نیروی انسانی فرآیند هم معیوب می شود.

عدالت، دسترسی و رضایت : البته توجه شود این رضایتی که در بیمارستان ها از مریض می گیرند ارزشی از لحاظ علمی ندارد چون بیمار آینده ی سلامت خود را در گرو کادر درمان می‌داند و رضایت می‌دهد بلکه رضایت باید پس از چند هفته و با پرسش‌هایی تخصصی در باب مشکل بیمار حاصل شود.

* افزایش هزینه خانوار: متعاقبا کاهش سهم دولت در هزینه‌های درمان باعث از بین رفتن اعتماد نسبت به حاکمیت می شود و سرمایه ی اجتمایی را هدف گیری می کند (سرمایه ی اجتماعی همان اعتماد مردم به حاکمیت است) وقتی که سهم درمان در سبد خانوار بالا می رود ناخود آگاه تیر خلاص به سرمایه اجتماعی وارد می شود بنابراین درمان یک بعد امنیتی هم دارد.

*دسترسی نامناسب به خدمات سلامتی در کشور؛ ناعادلانه بودن توزیع منابع در کشور، عدم مصرف بهینه‌ی منابع موجود (برای نمونه ایجاد شدن پردیس پزشکی دانشگاه تهران در کیش که هزینه های میلیاردی در آنجا مصرف می شود و خروجی خاصی هم ندارد ورودی و خروجی اش را بسنجید هزینه های نظام سلامت در آنجا چه می‌کند؟ که شخص خانم وزیر رئیس آنجا بودند و چه هزینه هایی که آنجا می شود که فقط بچه های کاخ نشینان می‌توانند در آنجا تحصیل کنند)

*۲۰ درصد مردم فاقد هر گونه بیمه هستند: با همین میزان بیمه هم بخشی از هزینه ها را باید خود بیمار بپردازد مثلا در آزمایش گاه ۷۰ درصد هزینه با خود بیمار است

*خرید خدمات دستگاه های دولتی با چندین برابر قیمت بخش خصوصی: در انگلستان پزشکی که در بخش دولتی کار میکند خارج از بخش دولتی حق ندارد نسخه بنویسد در اینجا بخش دولتی می‌رود برای مدیرانش در بخش خصوصی قرارداد می‌بندند

*توزیع نامناسب پزشکان و امکانات درمانی

*عدم دسترسی به شاخص های ارزیابی عملکرد ، عدم انعکاس آنها به مردم: تا به حال هیچ رئیس بیمارستانی به خاطر مشکلی که در نظام سلامت ایجاد کرده به مردم گزارش نداده است (تنها کسی که نباید بداند مردم هستند) چرا؟ چون ساختار، ساختار تصدی‌گری است و ساختار تصدی‌گر همیشه فسادخیز است وزارت بهداشتی که هم خودش خریدار خدمت است و هم فروشنده خدمت و هم ارزیابی میکند. نتیجه‌اش هم همین فساد میشود.
از صلح میان گربه و وموش بر باد رود دکان بقال

*بیمارستان های بدون کمیته ی نظارت: در بیمارستان‌ها یکسری از بخش‌ها مانند رادیولوژی و آزمایشگاه و… درآمدزا هستند و یکسری از بخش‌ها مصرف‌کننده هستند مانند خدمات، تاسیسات، نیروی انسانی و… در واگذاری به بخش خصوصی بخش های درآمدزا را واگذار می کنند. یک سوال اینجا مطرح می‌شود که آیا بخش خصوصی صلاحیت آموزش را دارد یا نه؟ اگر یک مریضی دچار مشکل شود(مثلا در بخش سی سی یو کالیبرازیساسیون) چه کسی باید پاسخ حقوقی بدهد؟ اگر وزارت درمان و آموزش بهداشت است پس بخش آموزشش چه میشود؟ نتیجه خروجی تمرکز در نظام سیاست گذاری ونظارت و اجرا در یک سازمان این می شود

*عدم وجود دیدگاه سلامت نگر در ارائه خدمات بیمه: اصل بر این است که مردم مریض شوند و ما درمانشان کنیم اصل بر این نیست که مردم مریض نشوند. به این هم افتخار میکنیم که فلان عمل را خودمان انجام می دهیم کسی هم نیست که مطالبه کند که در این همه دستاورد جای امنیت سلامت مردم کجاست؟ که از لحاظ قانونی ما موظفیم امنیت سلامت مردم را تامین کنیم. از این قبیل اقدامات بخش درمان را بزرگ کردیم و وقتی بخش درمان بزرگ شود باید مجهز به آخرین تجهیزات روز شویم. دیدگاه، دیدگاه بیماری نگر است دیدگاه سلامت نگر نیست

*همپوشانی فعالیتهای هدایتی ، مدیریتی ، مالکیتی ، تصدی در نظام سلامت

*ساختار متمرکز ، عدم شفافیت در صف و ستاد

*ایجاد ظریفیت اضافی در نیروی انسانی پزشک: بروید بررسی کنید چند نفر از پزشکان ما در بنگاه های املاک کار میکنند

*تصدی وزیر، مدیران ارشد روئسای دانش گاه ها توسط پزشکان بخش خصوصی: می‌توان گفت وزارت بهداشت کلا توسط بخش خصوصی اداره میشود اگر بیمارستان‌های دولتی مانند امام خمینی و شریعتی و … با تمام ظرفیت کار کند سهام بیمارستان‌های خصوصی به یک دهم فعلی‌اش سقوط می کند.

توجه داشته باشید فقط ۲۰ درصد بار درمان کشور بر دوش بخش خصوصی است و ۸۰ درصد بار بر بخش دولتی است اما این آبادی ۱۵ تا ۲۰ درصدی بخش خصوصی به دلیل خرابی عمدی ۸۰ درصد دولتی است. بررسی کنید ببنید که چند درصد وزرای بهداشت کشور های جهان پزشک اند ما یک بار بررسی کردیم ۷۱ درصد پزشک نبودند اما در اینجا ذی نفعان که همان پزشکان می باشند در همه ی مناصب وزارتخانه حضور دارند که باعث بروز مشکلاتی می‌شود در هیچ کجای دنیا اداره‌ی بیمارستان را به دست ذی نفع‌اش نمی‌دهند.

*عدم تبیین جایگاه بخش خصوصی در راستای اهداف نظام سلامت کشور: بخش خصوصی چه نقشی در نظام سلامت دارد؟ چرا نباید بیمارستان خصوصی بخش واکسیناسیون داشته باشد؟ چرا نباید بخش های مشاوره خانواده و بخش روان پزشکی داشته باشد البته این دلیل دارد که در ادامه مطرح میشود.

*عدم نیازسنجی صحیح و ورود و استفاده از فن آوری های وابستگی‌زا و عدم حمایت از تولیدات با کیفیت داخلی: به واقع می‌توان گفت بیمارستان‌های دولتی گورستان وسایل پزشکی است ، مثالی از عدم پشتیبانی تولید داخلی: شرکتی در داخل کشور داربست مهره‌های کمر تولید می کرد که شخص مقام معظم رهبری از آنجا دیدن کردن و رئیس جمهور به آن نشان کیفیت داد از لحاظ استاندارد از هر ۶۵ هزار بیمار ۳ نفر شکست داشته در صورتی که در آمار جهانی ۳ درصد است با این شرایط مطلوب کیفیت بروید ببنید چه بر سر این شرکت آمده جنس تقلبی چینی همین نوع را مارک زدند و وارد بازار کردند…

*عدم نگهداری اصولی از منابع فیزیکی و تجهیزاتی: مثال: بنده در آلمان دوره انترمنیجمنت می گذراندم که در دیدن از یکی از بیمارستان ها با پزشکی ایرانی برخورد کردم که متخصص بی هوشی بودند که از ایشان پرسیدم آقای دکتر شما چند روز در هفته را مطب می روید گفتند مطب و اتاق عمل نمی رونم و ۳۰ سال است در همان بخش آی سی یو هستم . اتفاقا یک pc286 قدیمی داشتند که من تعجب کردم و گفتم در کشور پیشرفته ی آلمان این چه کامپیوتری است که شما دارید؟ گفتند ما در این پی سی اطلاعات ۱۶۵۲۰۰ بیمار را داریم . کامپیوتر آپولو هم که بر ماه نشست ۲۸۶ بود کار ما که دقیق تر و ظریف تر از آپولو نیست! حال در ایران یک همچین کامپیوتری را به نگهبان دم در بدهی اعتراض میکند.

مثالی دیگر: در سال ۶۳ بنده رئیس بیمارستان شریعتی بودم برای چیلرهای تهویه احتیاج به لیتیم برماید داشتیم که این ماده گران بود و از آنجایی هم که ما در تحریم بودیم وشرایط جنگ بود بودجه برای تهیه ی این ماده نداشتیم و به ناچار برای تهویه بیمارستان از کولرهای آبی استفاده می کردیم. یک روز برای تهیه چند چرخ تخت و مقداری وسیله به انبار اسقاط دانشگاه تهران رفتم که در آنجا ۱۰ بشکه ی لیتیم برماید دیدم که انبار دار فکر می کرد این بشکه ها چسب موکت است. ما چه قدر به این ماده احتیاج داشتیم آن وقت مقدار زیادی از آن در انبار اسقاط بود!!

مافیای خرید وسایل اسقاط بیمارستان ها دولتی بی داد می کند مثلا یک دستگاه پیچش در می آید و وارد چرخه ی اسقاط می شود دوباره این وسیله تعمیر می شود و وارد بازار سیاه می شود و در دست مافبا می افتد.

*مخدوش شدن اعتماد بیمار به پزشک: لطمه‌ی اساسی به حرمت پزشکی یکی از مولفه‌های اساسی درمان اعتماد بیمار به پزشک است

*عدم وجود پرونده سلامت برای هر فرد: روی کرد درمان محور شروع به درمان کردن در مراحل پیشرفته ی بیماری که نتیجه ی آن ازدیاد هزینه است. درمان یک طیف است که اگر درمان در مراحل اولیه ی بیماری آغاز شود هزینه های اجتماعی را کاهش می دهد در صورتی که چون روی کرد درمان محور است نه سلامت محور شروع درمان بیماری از مراحل پیشرفته آغاز می شود که هزینه های بسیاری را بر سبد خانوار تحمیل می کند و هزینه های اضافی بر نظام سلامت بار می شود جدای از وقت و عمر و روزهایی که بیمار سپری می کند.

*سرگردانی بیمار در لایه های افقی درمان

*عدم تبیین استانداردهای کمی و کیفی عملیات، فقدان سیستم پایش در حین فرآیند

*فقدان تعریف مشخص از وضع مطلوب در بازه ی زمان: بالاخره به کجا می خواهیم برویم در بودجه و جذب آن باید نقطه ی مطلوب مشخص باشد تا قابل نظارت باشد وقتی نقطه مطلوب مشخص نباشد نمی توانیم تحلیل فاصله بکنیم.

*ناپایداری عمر مدیران و گردش سریع نخبگان :سیاست زدگی عرصه های خدماتی از جمله بهداشت و درمان . چند بیمارستان در کشور براساس توصیه ی فلان خانم یا فلان آقا ساخته شده است که حتی ۲۰ درصد هم تخت آنها اشغال نشده است. به طور مثال در کوه دشت خرم آباد بیمارستانی ساخته شد که در ۱۰ سال ۱۰ درصد هم ضریب اشغال تخت نداشت چرا؟ چون به توصیه ی فلان شخص بود.

*سپردن اداره مراکز درمانی بهداشتی به دست ذینفعان: بی توجهی به کرامت انسانی به بهانه آموزش (در بیمارستان‌های دولتی بروید ببینید چه خبر است ۱۱ نفر ریخته اند روی یک مریض و امر و نهی می‌کنند که پیراهن ات رو بده بالا و.. له کردن کرامت انسانی)آ ن وقت فلان آقا دنبال اخلاق پزشکی در غرب می گردد و می‌خواهد آنرا وارد کشورمان کند. نظام آموزش پزشکی در دانش گاه های ما از نیم قرن پیش ایالت متحده گرفته شده که آمریکا در ابتذال نژادی و رنگ و… واضح بود(که البته الان هم هست فقط ماسکش عوض شده خب معلوم است نتیجه اش هم چه می شود. ) آیا جا ندارد که دانش جوی پزشکی ما با خورده فرهنگ ها آشنا باشد چون با تمام لایه جامعه در ارتباط است چشم کسی راببیند باید بتواند تشخیص بدهد که این اهل کویر است یا کوهستان و بتواند تشخیص دهد که چگونه ارتباطش را با مریض تنظیم کند.

در وزارت بهداشت طرح نیروی انسانی از رشته ی مدیریت خدمات درمانی حذف گردید که منجر به عدم انتقال تجربه می شود چون وقتی دانش جوی مدیرت وارد بیمارستان می شود وامدار کسی که نیست از طرفی مریض را هم که نمی تواند بخواباند پس با این طرح جلوی او را گرفتند.

چرا مشکلات نظام سلامت لیست نمی شود و عنوان پایان نامه ی تحقیقاتی دانش جویان قرار نمی گرد که حداقل بتوان از این نیروی ارزان برای حل مشکلات کشور بهره ببریم نه اینکه استادها ببنیشنند و برای ارتقا درجه علمی خود مقاله بنویسند و از آنطرف هم نظام سلامت برای خودش اداره شود.که بسیاری از اعضای هیئت علمی مهارت نداشته باشد (مهارت یعنی تجربه به اضافه ی تخصص)

*دارو : قیمت گذاری سنتی دارو (در قیمت گذاری دارو نه تحقیق و توسعه جایی دارد نه شناساندن دارو و همین باعث شده کارخانه های دارو سازی یکی پس از دیگری تعطیل می شوند، فاصله‌ی قیمت داروی ما با داروی خارجی از زمین تا آسمان است)

ایجاد مراکز تک نسخه ای (این مراکز توسط مافیای دارویی کشور اداره می شود که مثلا ۵ نفر آدم دور هم می نشینند یک ماده واحده را تنظیم می کنند و عصر روز بعد در صحن علنی مجلس تصویب می شود مافیای دارویی کشور در سایه قدرت عجیبی دارند

می دانید بسیاری از آزمایش گاههای شهر چطور ایجاد شده؟ ۵۰ تا پزشک و ۲ تا پزشک آزمایش گاه با هم یک آزمایش گاه می زنند و با هم قرار می گذارند که روزی ۱۰ مریض به آنجا بفرستند. فقدان پروتکل ملی درمان : ۵ درصد داروی مصرف شده ی وارداتی ۴۳ درصد منابع دارویی کشور را بلعید

*شرایط نگه داری دارو

*وضع موجود برخی از چالش ها: مگر قرار نبود وزیر معاونین روسای دانشگاه ها مطب نداشته باشند(گفته ی آقای رئیس جمهور) و وامدار بخش خصوصی نباشند؟ الان آدرس سهام دارهای این افراد داده شود تعجب خواهید کرد که یک رئیس بیمارستان در ۴ جهت شهر مطب دارد. مگر با امکانات بیت المال تبلیغات اشکال ندارد چرا پایین تابلوهایشان می نویسند عضو هیئت علمی.

که بعضی از این افراد با بیت المال فلان روستایی بیچاره بزرگ می شوند و امکانات و تجهیزات و همه چیز دولتی هم که در اختیارشان و در آخر هم ثمره اش در جایی دیگر داده می شود چطور است که در بسیاری از کشور ها بین بخش خصوصی و بخش دولتی دیوار بلندی کشیده شده است. اصلا چه لزومی دارد یک فرد هم در بخش خصوصی کار کند و هم در بخش دولتی.

در بیمارستان های دولتی ( بیمارستان امام خمینی ، شریعتی وسینا) گر فول ظرفیت کار شود سهام خصوصی به یک دهم وضعیت فعلی سقوط می کند. بیمارستان شریعتی ۲ طبقه اتاق عمل دارد که فوقش ۱۱ تا ۱۲ عمل دارد در صورتی که بیمارستان خصوصی امید در خیابان فرانسه با ۲ اتاق عمل ۳۵ عمل در روز دارد آن وقت مریض هم در بخش دولتی در انتظار است و تا ساعت ۹٫۵ صبح پزشکان در چای خوری اند و تا ساعت ۹ صبح چاقو به بیمار نمی زنند در صورتی که در بیمارستان خصوصی اگر ساعت ۵ صبح دکتر فراخوانده شود باید حضور پیدا کند .

شاخص مرگ و میر نوزادان: خیلی تحول چشمگیری حاصل نشده الان فکر کنم ۲۲ در ۱۰۰۰ باشد.

بیش از ۸۰ درصد امکانات بهداشتی درمانی کشور دولتی است (امید به زندگی با سلامتی ۵۴ سال است در ایران) جهش بزرگ در تاریخ کشور ها( انگلستان، آمریکا ، ژاپن) به دنبال بهبود سلامت و کنترل روال وضیعت تغذیه رخ داده است.

منبع: سایت عدالتخواهی
در این متن به بسیاری از مشکلات و بی‌عدالتی‌های نظام سلامت به صورت تیتروار و با توضیح مختصر پرداخته شده است. برای دیدن مباحث دیگر پیرامون عدالت در نظام سلامت به پرونده‌ی سایت عدالتخواهی در این مورد رجوع کنید.